SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AÑO LECTIVO 20
EDUCACIÓN SUPERIOR
FORMACIÓN DOCENTE INICIAL. EDUCACIÓN SUPERIOR TÉCNICA
EDUCACIÓN SUPERIOR ARTÍSTICA
(A completar por el establecimiento)
DATOS ESTUDIANTE
Apellido/s:
Nombre/s:
Fecha de Nacimiento:
//
¿Posee DNI argentino?
Si respondió SI, indique número de DNI argentino:
CUIL:
--
Si respondió que NO tiene DNI argentino:
¿Posee Certificado de Pre-Identificación (CPI)?
¿Posee documento extranjero?
N°:
Identidad de género:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Solo para quienes marcaron Argentina:
Provincia:
Solo para quienes marcaron Buenos Aires:
Distrito:
Localidad:
DOMICILIO
Calle:
N°:
Piso:
Torre:
Depto:
Entre calle:
y calle:
Otro dato:
Provincia:
Distrito:
Localidad:
Teléfono: (cód. área:
)
Teléfono celular: (cód. área:
)
Correo electrónico:
OTROS DATOS
¿Se hablan lenguas distintas al castellano en el hogar?
En caso afirmativo: Lengua/s indígena/s:
Otra/s lengua/s:
¿Se reconoce perteneciente o descendiente de Pueblos Originarios?
Medio de transporte que utiliza para llegar al establecimiento: (marcar todas las opciones que correspondan)
¿Tiene alguna discapacidad?
En caso afirmativo, indique situación de discapacidad:
¿Posee Certificado Único de Discapacidad?
En caso afirmativo: ¿El certificado se encuentra vigente?
¿Requiere adecuaciones para acceder al curso?
En caso afirmativo: ¿Cuál/cuáles?
INFORMACIÓN DE SALUD
¿Posee obra social?
En caso afirmativo: Obra social:
N° Afiliado:
ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD
¿Padece o ha padecido alguna o algunas de las siguientes condiciones de salud? (Marcar por SI o por NO)
Asma / Broncoespasmos a repetición
Celiaquía
Problemas / Condiciones cardíacas
Diabetes
Presión arterial elevada
Convulsiones
Alteraciones sanguíneas
Quemaduras moderadas o severas
Falta o no funcionamiento de algún órgano
Enfermedad oncohematológica
Inmunodeficiencias (bajas defensas) por enfermedad o medicamentos
Fracturas, luxaciones, lesiones ligamentarias previas
Otro problema en los huesos o articulaciones
Traumatismo de cráneo que haya requerido observación por guardia o internación
Problemas de piel
En relación con el ejercicio (durante o después), ha padecido alguna vez:
Desmayos
Dolor fuerte en el pecho
Mareos
Mayor cansancio que sus compañeros o compañeras
Palpitaciones
Dificultad para respirar durante o después de la actividad física
¿Tuvo alguna internación? (Marcar por SI o por NO y en caso afirmativo, completar las últimas columnas)
Internación en sala común
¿Cuántas veces?
Indique la/s causa/s o diagnóstico/s
Internación en sala de cuidados intermedios/intensivos
¿Cuántas veces?
Indique la/s causa/s o diagnóstico/s
¿Padece o ha padecido algún tipo de alergia grave?
En caso afirmativo, ¿de qué tipo? (Marcar por SI o por NO)
Medicamentos
¿Requirió internación?
Vacunas
¿Requirió internación?
Alimentos
¿Requirió internación?
Picaduras de Insectos
¿Requirió internación?
Estacionales (Polen, ácaros, polvo, etc)
¿Requirió internación?
Otras
¿Requirió internación?
¿Recibe de manera habitual algún tipo de medicación?
En caso afirmativo, ¿cuál?
¿Tuvo alguna operación?
En caso afirmativo, ¿por qué motivo?
¿en qué año?
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE
Distrito:
Sector de gestión:
Nombre Instituto:
N°:
A completar por el establecimiento:
Clave provincial:
CUE:
INSCRIPCIÓN
Se inscribe en carrera/s:
Turno solicitado:
ESTUDIOS CURSADOS
¿Tiene secundario completo?
En caso afirmativo, indicar tipo de institución que emite el título:
Si no posee secundario completo, indicar número de acta o acto administrativo por el que ingresa (según art 7° de la Ley de Educación Secundaria):
Otros estudios superiores realizados:
Carrera:
Completa:
Carrera:
Completa:
Carrera:
Completa:
DATOS DE CONTACTO PERSONA REFERENTE
Apellido/s:
Nombre/s:
Teléfono: (cód. área:
)
Teléfono celular: (cód. área:
)
Vínculo con estudiante:
A COMPLETAR POR EL ESTABLECIMIENTO
N° de Legajo:
N° de Matriz:
N° de Folio:
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.
La persona abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente.
Firma:
Aclaración:
Fecha de inscripción:
//
Firma Directora o Director:
